附件13：辅助生殖技术服务申请表

发布者：周兴龙发布时间：2020-12-23浏览次数：10

南开大学实验动物中心制
      








小鼠辅助生殖实验申请表申请者姓名
申请日期
注：请仔细阅读填表须知。实验编号








项目/课题   负责人姓名
电话
实验联系人姓名
电话
Email
申请实验类别 □净化(引种)    □快速繁殖  □冻存精子  □冻存胚胎    □复苏精子 □复苏胚胎
预约实验日期 实验日期
小鼠名称 品系遗传背景
基因型□纯合homozygous    □杂合heterozygous    □转基因Transgenetic
原饲养地   □南开大学津南实验动物中心  □南开大学生科院动物房   □外单位
微生物级别                □SPF级                    □其他
供体信息雌性只周毛色：提供方：
雄性只月毛色：提供方：
后代去向   □南开大学津南实验动物中心  □南开大学生科院动物房   □外单位
是否需要后续实验服务□快速繁殖   □冻存精子     □冻存胚胎   □复苏精子  □复苏胚胎
其他说明
确认方案                                                              课题/项目负责人签字：             日期：
确认交付                                                                                  签字：              日期：
填表须知：(本须知可不打印)
     1、所有辅助生殖实验需要前期准备，请至少提前两周邮件提交实验申请表至lac@nankai.edu.cn，审核时间为三个工作日。审核通过后面谈实验方案，方案确定后，中心会以邮件形式发送确认方案后的实验申请表，请打印申请表，经课题/项目负责人签字后交到实验动物中心J104办公室。
     2、体外受精实验，除实验操作外，其成功与否主要受两个方面影响：a.精子质量；b.成熟卵数量；精子质量差或活力不够，成熟卵数量较少等都会导致实验失败，而实验中雌雄鼠均需要处死，请做好保种工作。
注：体外受精实验对供体鼠的要求较高，供体鼠理想周龄为：雌鼠3-5周龄（超排过的小鼠不建议再次超排），雄鼠3-6个月龄（近期已交配过）。
     3、小鼠快速繁殖和胚胎冻存实验，请尽可能多准备供体雌鼠（≥10只）。
     4、精子冻存一般需提供2-3只雄鼠，3-6月龄最佳。
     6、动物实验申请者需填写所有应填项目，否则不予通过。
     7、不同辅助生殖实验步骤有异，具体实验细节请联系王老师进一步沟通。
     8、如课题组没有特殊声明，本中心使用的野生型供体鼠均为C57BL/6J。
     9、实验收费标准见《技术服务收费标准》，费用从预付的测试费中扣除。

附件13：辅助生殖技术服务申请表.xlsx